陈永杰医生的科普号

陈永杰1,2 陈赞1 吴浩1 菅凤增11. 首都医科大学宣武医院神经外科2. 哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科【摘要】 目的 探讨椎管内外沟通肿瘤术中脊柱稳定性的保留及重建。 方法 回顾性分析26例椎管内外沟通肿瘤患者的临床资料，16例术前骨质受肿瘤严重侵蚀，10例骨质受肿瘤侵蚀轻微或未侵蚀，但术中需要打开椎间孔切除肿瘤。20例采取半椎板+受累椎间孔后壁切除，6例采取全椎板+受累椎间孔后壁切除。23例采取单纯后正中入路，3例采取前后联合入路。除颈3-7行侧块螺钉植入，其余椎体行椎弓根螺钉植入固定。 结果 所有患者术后3周内戴外固定支具下地活动，术后3个月至1年复查，未见内固定物脱落及断裂现象，无脊柱滑脱、后凸及侧弯畸形。 结论 椎管内外沟通肿瘤手术过程中，不管术前已经影响到脊柱的稳定性，还是术中由于打开椎间孔影响到脊柱稳定性，均需要行内固定。【关键词】 椎管内外沟通肿瘤；脊柱稳定性；内固定Reconstruction of spinal stability for intra- and extra-spinal tumor in operationCHEN Yong-jie1,2, CHEN Zan1, WU Hao1, et al.1 Department of Neurosurgery, Xuan wu Hospital, Capital University of Medicine, Beijing 100053, China; 2 Department of Neurosurgery, the Fourth Hospital, Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang 150001, China[Abstract] Objective To investigate the preservation and reconstruction of spinal stability for intro- and extra-spinal tumor in operation. Methods Clinical data of 26 patients with intra- and extra-spinal tumor were retrospectively studied. The bone was destroyed by tumor severely in 16 patients, the bone was not destroyed by tumor or destroyed not so severely in 10 patients, but the facetectomy was needed for the removal of tumor. The hemilaminectomy and facetectomy was performed in 20 cases, and laminectomy and facetectomy was performed in 6 cases. The tumor was excised through posterior approach in 23 patients, and through posterior approach combined with anterior approach in 3 patients. The pedicular screw fixation was performed in all the vertebral body except cervical 3 to 7 in which lateral mass screw fixation was performed. Results All patients began to do exercise with the support of simple external brace within 3 weeks postoperatively, there was no displacement and fracture of the instrumentation of internal fixation, and no spinal spondylolisthesis and deformity. Conclusion The spinal stability was destroyed in operation because of facetectomy and laminectomy, sometimes, the spinal stability can be destroyed by the tumor because of the bone erosion pre-operatively. The internal fixation should be performed for the reconstruction of spinal stability.[Key words] Intra- and extra-spinal tumor; Spinal stability; Internal fixation椎管内外沟通肿瘤约占椎管内肿瘤的15%，以神经源性肿瘤为主，肿瘤通过椎间孔沟通椎管内外，约半数以上肿瘤会引起椎体及其附件骨质破坏，并且手术中还需要切除部分骨质以暴露肿瘤，这就会影响到脊柱的稳定性，术后需行脊柱内固定。目前，国内神经外科医生对脊柱稳定性的认识不足。本文回顾性分析了宣武医院神经外科脊柱组自2010年9月-2012年2月收治的需内固定的椎管内外沟通肿瘤的临床资料，主要分析其术中脊柱稳定性的保留及重建。资料与方法1. 一般资料本组患者共26例，其中男性12例，女性14例。年龄最小20岁，最大80岁，平均年龄50岁。病程最短1周，最长20年，平均40.4个月。2. 临床表现 椎管内外沟通肿瘤的临床表现常和受累神经根有关。常常表现为疼痛、感觉障碍及运动障碍。其中：（1）疼痛：为最常见症状，常表现为根性疼痛，本组病例中腰腿痛7例，上肢痛4例，也有由于椎体受累引起的局部轴性疼痛，如：颈部疼痛2例，胸背痛2例。（2）感觉障碍：常常表现为受累神经根分布区域麻木感，本组中共12例有肢体麻木症状。（3）运动障碍：相对少见，本组中有9例患者出现上下肢体肌力减弱。3. 影像学检查所有患者术前均行磁共振检查，以明确肿瘤累及范围及与脊髓等的关系。23例患者术前行CT检查，CT检查除了可以明确显示肿瘤是否侵蚀骨质外，还可以为术中脊柱稳定性的重建提供重要信息。8例患者术前行X线检查，前屈后伸位X线检查可以帮助术前判断脊柱稳定性是否受到影响，双斜位X线可以观察受累椎间孔是否有扩张及相邻骨质结构是否有破坏。2例患者术前行颈部CTA检查，用于判断椎动脉与肿瘤毗邻关系。1例椎体血管瘤患者术前行DSA检查以评估肿瘤血液供应与回流。根据影像学表现，肿瘤破坏骨质的方式可分为两种：1.肿瘤在椎间孔内生长，引起椎体及相邻椎弓根破坏；2.肿瘤由椎管沿椎间孔向椎管外及椎管内四周均匀生长，引起椎体后缘及两侧椎弓根破坏，甚至椎板也遭侵蚀变薄(图1)；也有的肿瘤起源于椎管外沿椎间孔向椎管内生长，但术前有时难以判断，如神经节细胞瘤。椎管内外沟通肿瘤常常以第一种方式破坏骨质。本组26例患者中，有24例患者肿瘤破坏周围骨质，其中最严重的一例，肿瘤不光将相邻椎弓根、椎体严重破坏，对侧椎弓根也受到严重侵蚀。结果1. 病理结果神经鞘瘤18例，节细胞神经瘤3例，神经纤维瘤1例，血管网织细胞瘤1例，脊索瘤1例，表皮样囊肿1例，椎体血管瘤1例。2. 手术方法 本组23例患者行单纯后正中入路进行手术，3例行前后联合入路，其中1例因胸腔肿瘤于胸外科手术过程中发现为神经鞘瘤，术后两周转入我科行椎管及椎间孔内残余肿瘤切除，其余两例患者行一期前后联合入路进行手术，1例为脊索瘤患者累及前方椎体、椎弓根及侧块，另1例颈椎神经鞘瘤椎旁部分较大，累及到颈部前方。本组26例中20例采取半椎板切除+受累椎间孔后壁切除，其余6例行全椎板+受累椎间孔后壁切除，这6例包括1例神经鞘瘤、2例节细胞神经瘤及脊索瘤、表皮样囊肿和椎体瘤各1例。固定技术：本组26例患者除颈3-7行侧块螺钉植入固定外，颈2及胸腰椎行椎弓根螺钉植入进行固定。对于肿瘤未侵蚀骨质或者侵蚀不严重，术前未影响脊柱稳定性的，一般行单侧相邻节段固定即可；如果肿瘤严重侵蚀对应的椎弓根，则病变侧跨节段固定，对侧连续固定以增加固定后的抗旋转力量，如图2；对于上文提到的骨质破坏严重影响到对侧椎弓根螺钉植入的，只能行双侧跨节段固定，如图3.3. 手术效果 所有疼痛症状术后都明显缓解，肢体肌力减弱症状术后无加重，神经源性肿瘤术后常常会出现受累神经根支配区域麻木感加重表现，考虑是切除肿瘤过程中将受累神经根同时切除所致，本组神经源性肿瘤22例，14例患者术后自诉有受累神经根支配区域麻木不适感，但3个月随访时，麻木感都消失。4. 随访 术后所有患者均得到有效随访，随访期最短3个月，最长1年，随访期内麻木症状都有明显缓解，无内固定物脱落及断裂现象，无脊柱滑脱、后凸及侧弯畸形。讨论McCormick[1]将椎管内肿瘤按其累及部位分为四种类型：髓内肿瘤、硬脊膜下髓外肿瘤、椎管内硬脊膜外肿瘤及哑铃型肿瘤，同时把哑铃型肿瘤定义为有明显的椎管内和椎旁部分。但是，如果按这种分类方法，有一部分仅累及椎管内和椎间孔内的肿瘤及累及椎间孔内和椎旁的肿瘤则无法分类。鉴于以上原因，Eden[2]把椎管内和椎间孔内肿瘤、椎间孔内和椎旁肿瘤也定义为哑铃型肿瘤。同时，有些文献中把骑跨于硬脊膜内外、形似哑铃型的肿瘤也定义为哑铃型肿瘤。因此，为了更准确的描述我们这组病例，我们采用椎管内外沟通肿瘤来定义这组同时累及椎管内、椎间孔内及椎旁三个部分的肿瘤，但是很多文献还是习惯用哑铃型肿瘤这个概念。Eden[2]和Nitter[3]分别报道了哑铃型肿瘤占脊髓肿瘤的13.7%和14.2%。2007年Ozawa[4]报告了一组674例脊髓肿瘤患者，其中，哑铃型肿瘤118例，占脊髓肿瘤17.5%，发病率相对较高。脊髓肿瘤的发病率以胸腰段多见，颈段少见，而哑铃型肿瘤的发病率则相反，以颈段多见。本组26例椎管内外沟通肿瘤有12例位于颈段。对于肿瘤的起源，多数文献[5、6]都认为肿瘤起源于椎管内，通过椎间孔向椎旁生长。但是，Ozawa[4]认为，也有部分哑铃型肿瘤起源于椎旁，通过椎间孔向椎管内生长，还有的肿瘤起源于椎间孔内，直接向椎管内和椎旁发展，甚至通过观察一组婴儿病例资料，他认为不能排除一部分哑铃型肿瘤是肿瘤先生长，以后因为硬脊膜及椎间孔的形成，束缚了肿瘤的整体发展，最终形成哑铃形状。椎管内外沟通肿瘤在生长过程中会压迫甚至侵蚀相应节段的神经根、椎板及椎体，而且手术过程中也会破坏上述骨性结构及其附着的肌肉、韧带。这些结构对脊柱的稳定性起着决定性的作用，一旦遭到破坏，便会影响到脊柱的稳定性及承重能力，如果没有良好的脊柱稳定性的重建，术后极易造成脊柱畸形及滑脱，压迫脊髓，引起严重后果。以往，为了维持脊柱稳定性，有学者提出分别从椎间孔内外分期切除肿瘤，保留关节突，这样极易造成椎间孔内肿瘤残余，尤其是对起源于椎间孔内的肿瘤，而椎间孔内肿瘤切除是否完全是关系到椎管内外沟通肿瘤术后复发的关键[7]，两次手术也给患者带来了巨大的肉体与经济上的痛苦与损失。因此，目前大多数学者[4.8.9]更倾向于对椎管内外沟通肿瘤采取打开椎间孔的方法达到一期完整切除，这样，不仅可以减少患者的痛苦，也增加了肿瘤的暴露，提高了肿瘤的全切除率，减少术后复发的可能。但这样，按照维持脊柱稳定性的“三柱”理论，正好破坏了“后柱”部分结构。因此，术后对脊柱稳定性的重建是保证术后患者良好生活质量的必要前提。对于我们这组病例，大多数采取半椎板+受累椎间孔后壁切除来暴露肿瘤，因为椎管内外沟通肿瘤椎管内部分多偏于椎管一侧，且以良性神经鞘瘤最常见，切除半侧椎板及病变侧椎间孔后壁的方法可以达到充分暴露肿瘤的目的，而且还能保留棘突、脊上韧带及脊间韧带，最大限度的保留脊柱自身结构的完整，同时辅以脊柱内固定技术，可以很好的保留及重建脊柱的稳定性，预防术后脊柱畸形及滑脱的出现。椎弓根螺钉内固定系统因其能有效地达到脊柱的“三柱”固定，符合脊柱固定的生物力学要求[10]，已成为临床上最常用的脊柱内固定系统。但是对于颈椎，尤其是中段颈椎，由于椎弓根细小，螺钉植入风险较大，侧块螺钉固定是目前大家广为接受的技术[11]。本组患者中，除颈3-7行侧块螺钉固定，其余行椎弓根螺钉固定。根据肿瘤的大小及侵蚀骨质的程度选择不同的固定方式，对于未侵蚀骨质或者侵蚀程度较轻，肿瘤本身尚未引起脊柱的不稳定，如果手术中需要切除椎间孔后壁，术后脊柱稳定性受到影响的，也应行病变侧单侧相邻节段固定。对于肿瘤侵蚀骨质严重，一侧椎弓根受累，可行病变侧跨节段固定，对侧连续固定以增加固定后的抗旋转力量，如果肿瘤同时侵蚀双侧的椎弓根，则只能行跨节段固定。但是，对于长节段固定的生物力学强度、是否会增加断棒的风险以及是否可行前方椎体切除重建的方法来治疗这类疾病还有待于我们进一步的研究。参考文献1． McCormick PC. 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颈椎病（cervical spondylosis）从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征，目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性病变，及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因1颈椎间盘退行性变 是颈椎病发生和发展中最基本的原因。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节襄、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、横韧带及项韧带等变性、增生、钙化。这样形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后发生脊髓、神经、血管受到刺激或压迫的表现。2损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病;慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。但暴力伤致颈椎骨折、脱位所并发的脊髓或神经根损害则不属颈椎病范畴。3.颈椎的先天性畸形 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常(14～16mm)。在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病。临床表现由于颈椎病临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。从本病定义看，是脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现的一系列症状、体征，故选用以下四种基本分型方法介绍。 1．神经根型颈椎病：颈椎病中神经根型发病率最高（50%～60%）。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。神经系统检查有较明确的定位体征。X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。 2．脊髓型颈椎病：约占颈椎病的10％～15％。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退行性变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），而出现不同类型的脊髓损害。有关各种脊髓外源性压迫的特点，可参阅神经病学教材。X线平片表现与神经根型相似。CT、MRI可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。3．交感神经型颈椎病：本型的发病机制尚不太清楚。颈脊神经没有白交通支，但灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。故颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：①交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等；②交感神经抑制症状。主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似。4．椎动脉型颈椎病：颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。当患者原有动脉硬化等血管疾病时则更易发生本病。临床表现有：①眩晕：为本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕。头部活动时可诱发或加重。②头痛。是椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部。多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。③视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。④猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。⑤其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。椎-基底动脉血供不足的临床表现常为突发性，并有反复发作倾向。在复发中其表现可不完全相同，神经检查可正常。颈椎病除上述四种类型外，尚可同时有两种或多种类型的症状同时出现，有人将此称为“复合型”。但在这类病人中，仍是以某型为主，伴有其他类型的部分表现，故命名时以“XX 型伴XX 型”较“复合型”更明确。少数颈椎病病人，在椎体前方有较大而尖锐的骨赘增生，从而压迫食管产生吞咽不适，称为“食管型颈椎病”，因其少见，这里从略。诊断：中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅以椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。值得注意的是，神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断时易想到，却往往忽视了脊髓、神经根本身的病变，而延误诊断，带来严重后果；其他类型颈椎病临床表现复杂，又易被误诊为心脏、五官、神经系统的疾病，故鉴别诊断特别重要。鉴别诊断(一)神经根型颈椎病的鉴别诊断 1．粘连性肩关节囊炎和腕管综合征：详见六十七章第二、五节。 2．胸廓出口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综台征等。是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤等在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。在使斜角肌收缩、增大胸腔压力(挺胸深吸气)及改变患侧上肢位置(过度外展肩部或向下牵引上肢)时，可诱发或加重症状。x线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有助于诊断。 3．肌萎缩型侧索硬化症：是一种原因不明的运动神经元疾病。表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。与颈椎病不同点为：①对称性发病；③感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；③无神经根性疼痛。 4．颈神经根肿瘤：临床表现为进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。可借助MRI进行诊断。 (二)脊髓型颈椎病的鉴别诊断 1．与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症的鉴别可参阅相关章节。 2．后纵韧带骨化症：病因不明．可能与劳损、韧带退行变有关。东方人发病率较白种人明显高。骨化的后纵韧带可为节段性或连续性，当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30％时，即可出现脊髓压迫症状。在x线片的侧位及CT片上可明确显示此种病变，诊断较容易。MRI可反映脊髓受压的情况及有无变性。 (三)椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断：此二型颈椎病在临床表现方面有较多相似之处，且可同时存在，故放在一起讨论。本型的主要特点之一是可能发生眩晕，与颈椎不稳定和椎动脉旁骨质增生，在活动头颈部时牵拉、刺激椎动脉，使其痉挛、导致一过性脑缺血有关。故应注意与各类眩晕鉴别。 1．能引起眩晕的疾病：眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能性等。颈椎病所致眩晕属脑源性。常见耳源性眩晕有：①梅尼埃病(美尼尔病)：眩晕发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。②链霉索致内耳前庭损害：常在用药后2～4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时眩晕可消失。头部外伤所致眩晕常伴有大脑皮层功能障碍及头痛等症状。神经官能症性眩晕者，常有多样临床表现，但检查时却无明显客观体征。其发作也无一定规律性，易受情绪影响。 2．冠状动脉供血不足：与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱等表现，但前者没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有病理性改变，用血管扩张剂可缓解症状。 3．锁骨下动脉缺血综合征:有椎一基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。检查可发现患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱及患侧锁骨处可闻及血管杂音。此病与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是行椎动脉造影。如发现锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞，伴患侧椎动脉血液向锁骨下动脉远端逆流，则诊断肯定。治疗：1．非手术治疗： （1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿于小关节内的滑膜皱壁复位。坐、卧位均可进行牵引，头前屈15度左右，牵引重量2～6kg。牵引时间以项、背部肌能耐受为限，每日数次，每次1小时。如无不适者，可行持续牵引，每日6～8小时，2周为一疗程。（2）颈托和围领：主要用以限制颈椎过度活动，而病人行动不受影响。目前应用的种类较多，其中充气型颈托，除固定颈椎外，还有一定撑开牵张作用。（3）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用。应注意手法需轻柔，不宜次数过多，否则反而会增加损伤。由非专业人员进行颈部拔伸、推扳而产生颈椎脱位并发四肢瘫痪的病例不时可见。（4）理疗：有加速炎性水肿消退和松弛肌的作用。（5）自我保健疗法：在工作中定时改变姿势，作颈部轻柔活动及上肢运动，有利于颈、肩肌肉弛张的调节和改善血循环。在睡眠时，宜用平板床，枕头高度适当，不让头部过伸或过屈。（6）治疗：目前尚无颈椎病的特效，所用非甾体抗炎、肌松弛剂及镇静剂均属对症治疗。颈椎病系慢性疾病，如长期使用上述，可产生一定副作用，故宜在症状剧烈、严重影响生活及睡眠时才短期、交替使用。当局部有固定而范围较小的痛点时，可局部注射皮质类固醇制剂（方法详见六十七章）。如有典型神经根痛者可行颈硬膜外注射，通常用醋酸泼尼松龙1.7ml，加2％利多卡因4ml, 7～10天1次，3～4次为一疗程，一般间隔1个月可重复一疗程。如注射3次无效，则无需继续注射。本方法有一定危险性，应请麻醉科医师执行。 2．手术治疗：诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病诊断确立后适于手术治疗。根据手术途径不同，可分为前路手术、前外侧手术及后路手术三种。（1）前路及前外侧手术：适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时需进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。（2）后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。减压后应辅以后方脊柱融合术。

腰椎间盘突出症是较常见的疾病之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，因不同程度的退行性改变，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方椎管或椎间孔内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。腰椎的解剖腰椎由5块椎体及5个椎间盘组成，因腰椎负重较大，所以椎体体积较大，呈肾形，横径大于失状径。腰椎间盘由软骨板、纤维环和髓核3部分组成。1、软骨板：即椎体上的软骨面，作为髓核的上下界，与相邻椎体分开，平均厚度1mm，软骨板以颈椎最小，向下逐渐增大，以第5腰椎最大，其大小和形状与上下椎体相当。椎体上的软骨板如同膝、髓关节的关节软骨，可以承受压力保护椎体，防止椎骨遭受压力。只要软骨板保持完整，椎体不会因压力而发生吸收现象。2、纤维环：在上、下软骨板间的周围有一圈坚强的纤维组织，称为纤维环，是椎间盘的最主要维持负重组织，与上下软骨板和脊柱前、后纵韧带紧密相连。纤维环连接相邻椎体紧密附着于软骨板上，使脊柱在运动时作为一个整体，保持脊柱的稳定性。纤维环甚为坚固，必须有极大力量广泛撕裂纤维环，才能引起椎体间脱位。纤维环作同心层排列，各纤维的方向彼此交错，形成不完全的环。每层纤维在两个椎体间斜行，以45度角附着于上下软骨板上；各层纤维间以90度角交叉排列，相邻两层间借粘合物质相连。纤维环的前部和外侧部较后部宽，约一倍。后部较窄，层次少，相邻纤维接近平行，连接物质也较少。最内层纤维与髓核的细胞间质相融合，无明显界限。3、髓核：由软骨板、纤维环包裹着一种柔软富有韧性弹性半流体的胶状物质称之为髓核，约占椎间盘切面的50%-60%，其密度随年龄而增大。髓核一般位于椎间盘的中部，较偏后，但颈椎间盘多在中部稍前，颈段脊柱运动轴线由此通过。椎间盘受压时变扁，髓核有向外膨出的趋势，可将施加于纤维环的纵向压力转为水平冲击，纤维环具有弹性，可以消散由髓核而来的冲击。压力消失髓核又复原，像弹簧垫一样具有缓冲作用。4、椎间盘的血管：幼年时期，其血管分布比成年人丰富，有一些微血管可分布到深层，出生后至8岁时血管逐渐闭塞，遗留下许多微孔，具有半透膜性质。故成年人椎间盘虽无血液循环，但软骨板可视为半渗透膜，在渗透压下，营养物质供应和新陈代谢产物排出可以扩散至无血管的椎间盘。5、椎间盘的神经：起源于窦椎神经，分布于纤维环的浅层。软骨板，纤维环的深层和髓核则无神经分布。所以，软骨板受损伤时，既无疼痛感觉产生，又无自行修复能力。总之椎间盘不但是椎体间主要的坚强联系与支持结构，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，将施加于脊柱的力吸收并重新分布。二、腰椎间盘突出病因（一）、基本病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。（二）、诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。三、临床分型及病理从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。四、临床表现（一）、临床症状1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。腰痛及下肢放射痛的原因：①机械压迫：腰背痛，坐骨神经痛的主要原因。牵张的神经根损伤→神经根炎症与水肿→神经内张力升高→神经功能障碍；②化学性神经根炎：神经根无束膜化学屏障，突出变性髓核对神经根的化学刺激，激活伤害感受器；③自身免疫学说：髓核是体内最大的、无血管的封闭组织，髓核突出，多糖蛋白成为抗原，产生自身免疫反应；④神经根缺血和淤血；⑤后纵韧带中的窦椎神经牵拉。3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。4. 下腹部痛或股前痛：腰1~4神经根受累5. 麻木：突出物刺激本体感觉和触觉纤维6. 间歇性跛行：老年人伴有椎管狭窄者明显7．肌肉瘫痪：L4神经根，伸膝乏力；L5神经根，踝、足趾不能背伸；S1神经根，跖屈乏力（二）、体征1.一般体征①腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。②腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。③压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁25px处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。2.特殊体征①直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。②股神经牵拉试验：患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2～3和腰3～4椎间盘突出的患者。③Fajersztajn征：健肢抬高试验，患侧出现坐骨神经痛者为阳性。④仰卧挺腹试验：出现患肢坐骨神经痛者为阳性。⑤Lindner征：屈颈试验，向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3.神经系统表现①感觉障碍：视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。②肌力下降：70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。③反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。五、检查1.腰椎X线平片单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。2.CT检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。3.磁共振（MRI）检查MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。4.其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。六、诊断对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。七、鉴别诊断（一）、腰痛的鉴别诊断1.纤维组织炎：多因肌肉过度运用，或因剧烈活动后出汗受凉而起病2.关节突关节综合征：多为中年女性；棘突旁有压痛点，直腿抬高试验阴性，无下肢间歇性跛行，无明显外伤史，轻微腰部动作即引起突发腰痛和下肢痛3.腰椎结核：全身结核中毒症状；X片示椎体缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌增宽；CT和MRI示椎体破坏，腰大肌增宽和异常信号。4.腰椎肿瘤：疼痛进行性加重，可有括约肌功能障碍，椎管造影和MRI可见占位性病变5.腰椎滑脱：“台阶”感，X片可明确鉴别。（二）、坐骨神经痛伴/不伴腰痛的鉴别1. 腰椎管狭窄症2.神经根及马尾肿瘤3.梨状肌综合症4.盆腔疾病5.下肢缺血性疾病八、治疗1.非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。（1）绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。这个很重要，很多患者非常依赖医生的治疗，岂不知自己就是最好的治疗者，方法也很简单，卧床。困难在于：听话、坚持。有的人不听医生的，该干嘛干嘛，甚至一下打麻将几个小时，这样的话，再好的医生也治不了你的椎间盘。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率，具体的锻炼方法如下：①急性期a、卧位：应睡硬板床，仰卧时腰下可垫一薄垫，膝微屈，腘窝下垫一小枕头；侧卧时屈膝屈髋，患肢在上。b、下床：从卧位改为俯卧位，双上肢撑起上半身，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一侧下肢再移下，手扶床头站起。c、坐位：坐位腰部挺直，椅子要有较硬的靠背，腰后可垫一小薄垫。坐位时，膝部略高于髋部。d、起座：从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。②恢复期:进行适当的腰背肌锻炼，可增加腰椎活动度及脊柱的稳定性。 a、脊柱小角度前屈、后伸、侧弯、旋转、环转腰部活动。b、倒走：左脚迈出后，身体重心后移，以左前脚掌着地随后全脚着地，重心移至左脚，再换右脚。左右脚轮流进行。每天1-2次，每次20分钟。c、挺腹运动：仰卧床上，用双肘、双足及头支撑身体，用力向上挺腹，坚持片刻，然后放下，重复数遍至稍感疲劳为止。每天早晚各一次。d、燕子飞：俯卧床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头及腿同时远离床面。坚持片刻，然后放下，重复数次至稍感疲劳为度。每天早晚各一次。e、“空中自行车”练习。仰卧床上，双腿向上似蹬自行车状。每天早晚各一次，每次10～15分钟。f、仰卧起坐。每天早晚各一次，每次做10～20个。g、直腿抬高锻炼：仰卧,主动进行直腿抬高运动至不能上抬,他人辅助进一步抬高5度~15度,患者感腰背部或患侧肢体稍感不适或轻微疼痛后,慢缓放下,双下肢交替进行。h、游泳。应注意运用正确的游泳姿势，游泳池水温不宜过低，在游泳前要进行充分的准备活动，游泳的时间不宜过长，运动中要有一定的时间间歇，以避免腰部过度疲劳。以上康复锻炼方法，患者应根据自身情况在医生指导下进行，每天选择1-2种交替进行。锻炼以自我感觉稍疲劳为标准，不可过度锻炼。（2）牵引治疗 可分为机械牵引（振动式，脉冲式等）、骨盆牵引（持续或间断），机理在于：增宽椎间隙，缓解肌肉痉挛，扩大椎间孔，减轻神经根的挤压，另外增宽的椎间隙可紧张后纵韧带，松弛黄韧带，促进髓核的还纳，改善神经根同突出间盘的关系，减小突出物对神经根的压迫，达到治疗目的，一般都需要在医院进行。适用于：病程短多<3个月，突出物小多<8mm，术后复发患者。但对于病程长、突出物大疗效差，禁忌：诊断不明确（如怀疑腰椎肿瘤、结核等）高龄、全身状况较差，严重呼吸循环疾病，< span="">骨质疏松、椎管狭窄及牵引后加重者。牵引可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行，不要到非正规医疗机构胡乱牵引，也不要擅自改变医生的治疗方案或者自行调节牵引指标。这里不遵医嘱的自以为是有可能导致严重后果。（3）理疗 主要有电疗法（低频、中频、高频）、红外线疗法、蜡疗法、磁疗法等。主要作用是消除除局部肌肉炎症，缓解肌肉痉挛，从而达到镇痛及减轻间盘压力的作用。（4）封闭疗法 包括腰部硬膜外腔封闭，椎间孔神经根封闭，骶管封闭，局部痛点封闭等，对神经根性疼痛疗效较好，有效率可达70%，机理在于通过封闭药物（多为局麻药+长效抗炎药+神经营养药）对神经起到消除炎症、镇痛、营养神经、促进神经恢复，药液隔离神经根与突出物等作用。（5）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。（6）传统手法 包括推拿，按摩，扳膝扭转，拉压，揉擦及叩击等，疗效取决于突出程度及医师的手法技巧。机理在于：改善微循环、缓解局部痉挛，促进炎症吸收，改变突出物位置，可减少炎性物质的释放，提高神经疼痛阈值，发挥抗炎及镇痛作用；此外还可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（7）药物治疗：是一种辅助手段。以下几类西药在临床中较为常用：①、消炎止痛药：非甾体类镇痛药如消炎痛（新剂型“消炎痛栓”）、布洛芬（新剂型肠溶缓释剂“芬必得”）等，镇痛效果均强于阿斯匹林，消炎及抗风湿作用也较强②、半合成消炎镇痛药：泰勒宁（氨酚羟考酮片，一种与吗啡作用类似的半合成的麻醉类镇痛成分，为作用于中枢神经系统和器官的平滑肌的止痛和镇静药，适用于各种原因引起的中、重度急、慢性疼痛）；洛芬待因片（为布洛芬和磷酸可待因组成的复方制剂，中等强度疼痛止痛，适用于术后痛和中度癌痛止痛）等。它们分别有一些副作用，如头痛、恶心、呕吐、胃、肠道反应，对 血象及肝、肾功能亦有一定影响，需在医生指导下服用。③、周围神经营养药：弥可保（甲钴胺片，一种内源性的辅酶B12，可以促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成，能促进轴突运输功能和轴突再生，适用于周围神经病）；维生素B1，又称硫胺素或抗神经炎素，维生素B1缺乏所引起的多发性神经炎，患者的周围神经末梢有发炎和退化现象，并伴有四肢麻木、肌肉萎缩、心力衰竭、下肢水肿等症状。等。④、肌紧张缓解剂：妙纳（盐酸乙哌立松片，缓解骨骼肌紧张状态，改善血流，镇痛以及疼痛反射抑制作用，适用于颈肩臂综合征、肩周炎、腰痛症）。⑤、脱水药：对处于急性期患者，因其脊神经根水肿明显，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可类固醇类药物，辅以甘露醇等，以消除神经根水肿。⑥、防治骨质疏松药：骨肽片等2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。3.手术治疗（1）手术适应证 ①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者；⑥病史较长，严重影响工作或和生活；⑦病史不典型，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫。（2）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。但是到底应该选择哪种治疗方式，一般来讲，大部分腰椎间盘突出症的患者都可以通过保守治疗达到缓解的目的，而保守治疗包括短阶段的卧床休息，药物治疗及物理治疗。如果经过3个月的正规的保守治疗，还没有达到缓解的目的，则考虑采取手术治疗。目前手术方法大致可以分为以下几类：一.微创手术，包含很多种，如等离子纤维环成形术/椎间盘切吸术/蛋白酶融核术/椎间孔镜以及椎间盘镜等，但是总的来说这类手术效果不确切，复发率高，有些方法的手术风险也大，炒的是概念。第二类为常规的手术方法，即开放手术。随着脊椎外科技术的不断提高，常规手术的创伤也越来越小，一般手术切口只有87.5px左右。常规手术由于是在直视下进行，所以操作简单，安全性高，手术时间短，摘除彻底干净，国外常常在显微镜下操作，更大大的增加了手术的安全性。缺点是术后椎间隙高度丢失，会有一定的慢性腰痛及复发，对于经济条件不好的患者，这种手术方式可以作为首选。第三类为腰椎融合术，融合固定指征：1.腰间盘突出伴节段不稳；2.术中切除了1/2小关节；3.已行全椎板切除患者。目前意见不一致。个人认为对于经济条件比较好的患者，可以考虑采取这种方式，适用于腰椎滑脱的病人，年轻的腰椎间盘突出症的患者，体力劳动者的腰椎间盘突出症，体重偏重的腰椎间盘突出症的患者，对于一些年龄偏大，身体条件不是很好，手术耐受力差的患者不太适合。手术优点是间盘切除比较彻底，几乎不会复发，缺点是费用高，手术难度大，需要有一定经验的医生来操作，才能达到较好的效果。目前对于腰椎间盘突出症的治疗主要有两种观点，一种是采取阶梯治疗，先微创，再开放，最后不行再融合。很多患者由于对手术的优缺点不是很了解，往往看重于眼前的治疗，而忽略了远期的效果，所以比较喜欢采取微创治疗的方式，结果是同一种病反复治疗，苦不堪言；而另外一种是直接终极治疗，手术较大，但是远期效果比较好。 具体采取哪种治疗方法，一是根据患者的病情，二是结合患者的个人要求，三是根据主管医生的个人所擅长的手术方式。但是患者最好能够听取医生的意见，来选择适合自己的治疗方式。一般来讲，多数比较单纯的腰椎间盘突出症，如椎间盘无钙化，侧隐窝无狭窄、或脱出型髓核向上或向下跑得不是太远，可以行椎间孔镜手术。这种手术采用局部麻醉施行，手术切口仅8mm，术后第二天即可下床活动，手术成功后病人最为满意。这种手术几乎不破坏脊柱的重要结构，特别对脊柱稳定性没有任何影响，不引起术后椎管内的粘连。即使有术后有复发，再用椎间孔镜或椎间盘镜手术来进行微创翻修也很方便。椎间盘镜微创手术的适应征很广，对于各种类型的椎间盘突出，椎间盘钙化或者伴有一定程度的椎管狭窄的患者都可以进行。与椎间孔镜相比较，其创伤还是较大，需要咬除部分椎板和后部黄韧带等结构，需要术后卧床休息1~3周，术后存在椎管内神经粘连，如果有复发，再次手术有一定的难度。对合并有腰椎管狭窄、腰椎不稳、椎弓狭部裂等情况时，或少数腰痛严重髓核巨大突出的腰椎间盘突出症，单纯髓核摘除比较困难或恐残留腰痛时，或复发型腰椎间盘突出症，这些情况需要考虑脊柱融合内固定术。微创的脊柱融合内固定术要比开放式脊柱融合内固定术创伤小得多，恢复快。九、预防腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。具体如下：1、急性期：正确坐卧站行腰椎间盘突出症患者在急性期保持正确的姿势，可明显减轻由于脊髓和神经根受压所导致的疼痛症状，并且有利于稳定病情。●卧位 腰椎间盘突出症病人应睡硬板床或是较硬的棕床。仰卧时膝关节可以轻微屈曲，全身放松，腰部自然落在床上；侧卧时屈膝屈髋关节，这样可以减轻突出的椎间盘对脊髓和神经根的压迫。●下床 双上肢用力撑起，腰部慢慢伸直，身体重心缓慢移向床边，一侧下肢先着地。然后，另一侧下肢再移下，手扶床沿站起。●坐位 坐时腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿高度与病人膝关节到足面的高度相等。若椅面太高，可在足下垫一踏板。●站立 从座位上站起时，先前移臀部，使身体重心前移。然后双侧下肢从椅子前方慢慢着地，腰部挺直，调整好重心后站起。2、恢复期：坚持自我锻炼腰椎间盘突出症患者在恢复期进行必要的功能锻炼，可加速康复，并可防止复发。采取以下方法进行自我锻炼，可使腰背部肌力增强，既可增大腰椎活动度，又可增加脊柱的稳定性。●五点支撑法 仰卧位抬起骨盆，双膝关节屈曲，以足跟、头和双肘部做支点，抬起双侧臀部，然后慢慢落下，反复50次。该动作可增大腰椎活动度，增加腰背部肌力。●抱膝触胸法 仰卧位双膝关节屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要让背部弓起离开床面，重复30次。●飞燕点水 俯卧位，双上肢伸直向后方，同时尽量后伸及抬高头和向后方伸直双下肢，重复30次。●直腿抬高法 仰卧位，将双手自然放在躯体两侧，慢慢抬起双下肢或是一侧下肢，膝关节尽量伸直抬高，重复30次。●压腿 类似武术的压腿。一侧膝关节屈曲，另一下肢后位伸直，挺直上身躯干压向屈曲膝关节，然后交换，重复30次。●仰卧起坐 仰卧位，双膝关节伸直，收腹使躯干抬起，双手触足部，重复30次。